הורה יקר - ראשית, יש לקרוא ולאשר את דף הנהלים וכמו כן את הצהרת הבריאות, לאחר מכן הנך מתבקש לעבור סעיף אחר סעיף בכדי לא לפספס פרטים שלאחר מכן יתבררו כחשובים.

פרטי המזמין
תאריך לידה *
מין *
טלפון אם
טלפון אב
טלפון החניך
שאלון קייטנה:
בחר מידת חולצה:


נא לבחור את ימי קייטנה

בחרתם ימים


בחר אורך יום:

בחר תוספות:


הנחות:


בחרו את אופן התשלום
 
הצהרת בריאות ואישור שחיה הצהרת בריאות ואישור שחיה

wait

הצהרת הורים בנושא בריאות ושימוש בבריכת השחיה.

בריאות ותרופות, נא לקרוא בעיון ולסמן ליד השורות המתאימות. אני מצהיר בזאת: )נא לסמן ב –X)

תיאור המגבלה:

השתתפות בפעילות גופנית:

השתתפות בפעילות אחרת:

מצ"ב אישור רפואי שניתן ע"י: לתקופה של:

מצ"ב אישור רפואי שניתן ע"י: לתקופה של:

בעת מצוקה יש לפנות אל: (שם) בכתובת:

ובטלפונים:

   

בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הזה:

שם התרופה: אופן הטיפול:

אחר- נא לפרט:

 

פעילות בבריכה:

 

הערות בנושא הבריכה:

 

תאריך: שם החניך/ה:

 

שם ההורה החותם:

חתימה: