לכבוד: ילדי המים של לימור בע"מ

היום: @replace_today_date@

הרשמה לשחייה טיפולית/הידרותרפיה/פיזיותרפיה במים -כללית מבוגרים

שלום : @replace_name@ 

אני מאשר/ת שקראתי ומסכים/ה לתנאי ההסכם המפורטים: 

רישום עבור התלמיד/ה :  @replace_name@ ת.ז: @replace_identify_number@   מין:   @replace_gender@

טלפון: @replace_phone@ נייד: @replace_mobile@ באימייל: @replace_email@ בכתובת: @replace_address@

בחתימתי מטה אני מאשר/ת כי :

1. מצבו/ה הבריאותי של התלמיד/ה  שפרטיו לעיל תקין ומאפשר לו/ה לעסוק בפעילות ספורטיבית בכלל ובפעילות שחייה בבריכה מחוממת לטמפ' של עד 34C °בפרט.
2. אני מתחייב/ת כי במידה ויחול שינוי במצבו/ה הבריאותי של התלמיד/ה, אדווח על כך מייד ובכתב למרכז ויהיה עלי להמציא אישור רופא, המאפשר לו/ה להמשיך ולעסוק בפעילות הנ"ל.
3. ידוע לי כי הטיפול הראשון יהיה אינטק כניסה והוא בתשלום כמו טיפול רגיל .( לפי דרישת הקופה).

תנאי הרישום :

1. עלות החבילה 600 ש"ח התשלום מראש בכרטיס אשראי - לא מקבלים אמריקן אקספרס 
2. יש להסדיר את מלוא התשלום לטיפולים לפני מועד תחילתו.
3. יש צורך בהפניה המאושרת בקופה, ההפניה תיהיה לשחיה טיפולית/להידרותרפיה/פיזותרפיה במים במידה ולא יאושר הטיפול דרך הקופה יגבה תשלום מלא עבור הטיפולים 180 ש"ח לטיפול.
4. הבנתי ו/או ראיתי את שיטת הטיפול/הלימוד והוראת המטפלים/מדריכים/הפיסיו והן מקובלות עליי.
5. אני מאשר/ת למרכז להשתמש בתמונות ובסרטים שיצולמו במהלך הפעילות.
6. אני מאשרת למרכז ילדי המים של לימור או מי מטעמה לשלוח לי סמס או דואר אלקטרוני .

מדיניות ביטולים

1. ביטול טיפול / שיעור 1 בחבילה (12 טיפולים) יתאפשר בהודעה של 24 שעות לפני תחילת הטיפול/השיעור בהודעה דרך האתר  limor.co.il , במידה ויבוטל שיעור פחות מ 24 שעות לפני תחילתו יגבה מחיר שיעור מלא על חשבון הלקוח, במידה והביטול הוא כתוצאה מבעיה רפואית ההודעה תתאפשר 8 שעות לפני מועד הטיפול/השיעור עם הצגת אישור רופא, אם לא יוצג אישור רופא יגבה מחיר מלא על חשבון הלקוח, מחיר טיפול המלא הינו 180 ש"ח.
2. במידה והמטופל נעדר ב- 2 טיפולים ברצף, לילדי המים של לימור בע"מ תיהיה הזכות להוציא את המטופל/ת מהמפגש הנוכחי ולהכניסו לרשימת המתנה חדשה.
3. לא ניתן לבטל את החבילה לאחר פתיחתה מכל סיבה שהיא, בין אם ביוזמת התלמיד ובין אם באישור/בהנחיית רופא. 
4. למרכז שמורה הזכות לבצע שינויים בכל המערכת , בשעות בימים ובמטפלים במיקום וכו' : בקשות המטופל ישקלו ע"י המרכז וע"ב מקום פנוי

הצהרת בריאות למבקש להשתתף בפעילות של שחייה טיפולית/ הידרותרפיה/פיסיותרפיה  במים

מאת: הורי/אפרוטרופוס: @replace_name@  מס' ת"ז: @replace_identify_number@ 

אנו מצהירים כי לידיעתנו, ילדנו כשיר להשתתף בפעילות שחייה טיפולית/ הידרותרפיה.

כמו כן ידוע לנו כי אינו סובל מהבעיות המפורטות בהמשך המהוות מצב רפואי היכול לסכן את

בריאות הילד במהלך הטיפול. במידה וקיימת/ות בעיה/ות כמפורט :

• מחלת עור
• אלרגיות לחומרים כגון כלור / נתרן
• פצעים פתוחים
• נטייה להתעלפויות
• אפילפסיה או נטייה להתכווצויות (נדרשת השגחה צמודה )
• סובל מ SOM או נוזלים או דלקת כרונית באוזן התכונה או החיצונית
• יתר לחץ דם גבוה לא מאוזן 
• הפרעות תת לחץ דם 
• אי ספיקת לב
• הפרעות בשליטה על סוגרים
• שימוש בעדשות מגע
• הפרעות נשימה ומחלות ריאה
• לאחר אירוע מוחי (בחודשיים האחרונים )
• אי ספיקת כליות למורה (דיאליזה )
• בעיות בליעה
• פטרת (כולל וגינאלית)
• דלקות ורידים מחלות כלי דם 
• נטייה להתעלפויות (נדרשת השגחה צמודה )

לתשומת ליבכם: במידה ואתם או וילדכם סובל/ת מאחת או יותר מהבעיות, המסומנות לעיל,

כתנאי לטיפול, יש להביא מכתב אישור מהרופא המומחה המטפל במטופל/ת.

אורטופד, נוירוכירורג, אנדוקרינולוג, א.א.ג, עור, נוירולוג ילדים, המטולוג, קרדיולוג,

רופא עיניים או אחר- לפי המקרה (כי אין מניעה רפואית או סיכון מבחינה רפואית בהשתתפותו

בפעילות זו וינחה על מגבלות מתאימות וכללי זהירות בעת הטיפול.

חתימת המטופל: 

תאריך:  @replace_today_date@   

מספר פניה  :                          

  מספר תיוק : 00/00/0000     

מבלי לפגוע בזכויות                 

ובטענת ההתיישנות              

מסמך זה מכיל מידע רגיש    

לכבוד

ילדי המים של לימור

ת.ד. 3362  גן יבנה 

הנדון : טיפול רפואי של   @replace_name@ ת.ז: @replace_identify_number@  -  אישור

גב'  @replace_name@  חברה בתכנית כללית מושלם ללא סיעוד.

הטיפול הרפואי טיפולי פיזיוטרפיה במים מכוסה בתכנית זו.

ההשתתפות העצמית של המבוטח בסך 50 ש''ח תשולם ישירות לספק.

התשלום בגין הטיפול ישולם על ידינו בהתאם לתעריפים ולתנאים כמוסכם

לאחר שתעבירו הפנייה רפואית תקפה.

טיפול זה הינו הטיפול ה 1 מתוך 24 להם זכאי המבוטח בשנת הטיפולים 2019

בכבוד רב,

מחלקת תביעות

 הנני מאשרת בזאת קבלת השירות המפורט לעיל וכי שילמתי בגין השירות

השתתפות עצמי של 50 ש''ח.

הנני מבקשת ומאשרת לכם על פי זכויותי בתוכנית הביטוח

להעביר את המגיע לי לכיסוי עלות השרות ישירות לנותן השרות.

ידוע לי כי לא יינתן החזר בגין  השתתפות העצמית.

שם מלא: @replace_name@

חתימת המבוטח: