הרשמה לשיאצו

ילדי המים של לימור

שיאצו

הרשמה והצהרת בריאות למטופל/ת - שיאצו

שם * ת"ז: המטופל/ת *

תאריך לידה *

מין *

זכר נקבה

אימייל * הערות לטיפול אם יש כאבים / או בעיות ספציפיות כמו פריצות דיסק?

טלפון המטופל/ת *

מחיר הטיפול: 250 ש"ח

התשלום מראש בכרטיס אשראי -לא מקבלים אמריקן אקספרס

הרישום הסופי יתבצע מול המשרד

לפרטים נוספים בטלפון : 077-7109500

בחר מפגש מתאים

הקבוצה מלאה ₪

לא נימצאו רשומות

סה"כ לתשלום: ₪

הזן קוד קופון

קבל הנחה

הנחת קופון % בטל קופון

סכום מינימלי לקבלת הנחה:

סה"כ לתשלום לאחר ההנחות: ₪

הערות הרשמה

צרף קובץ

שימו לב !!!

נא לרשום בהערות

1. איזה טיפול אתם מעוניינים

2. מה מטרת הטיפול !!!

₪ סה"כ לתשלום ₪ תשלום מיידי: ₪ סה"כ לתשלום מיידי: ₪ התשלומים בחודשים הבאים: תשלומים עתידיים: קיזוז המקדמה מהתשלום הראשון קיזוז המקדמה מהתשלום האחרון חודש ראשון: ₪ החודשים הבאים: ₪ ₪ מס תשלומים: