לכבוד: ילדי המים של לימור בע"מ

היום: @replace_today_date@

הרשמה לשחייה טיפולית/הידרותרפיה/פיזיותרפיה במים -כללית מבוגרים

שלום : @replace_name@ 

אני מאשר/ת שקראתי ומסכים/ה לתנאי ההסכם המפורטים: 

רישום עבור התלמיד/ה :  @replace_name@ ת.ז: @replace_identify_number@   מין:   @replace_gender@

טלפון: @replace_phone@ נייד: @replace_mobile@ באימייל: @replace_email@ בכתובת: @replace_address@

בחתימתי מטה אני מאשר/ת כי :

1. מצבו/ה הבריאותי של התלמיד/ה  שפרטיו לעיל תקין ומאפשר לו/ה לעסוק בפעילות ספורטיבית בכלל ובפעילות שחייה בבריכה מחוממת לטמפ' של עד 34C °בפרט.
2. אני מתחייב/ת כי במידה ויחול שינוי במצבו/ה הבריאותי של התלמיד/ה, אדווח על כך מייד ובכתב למרכז ויהיה עלי להמציא אישור רופא, המאפשר לו/ה להמשיך ולעסוק בפעילות הנ"ל.
3. ידוע לי כי הטיפול הראשון יהיה אינטק כניסה והוא בתשלום כמו טיפול רגיל .( לפי דרישת הקופה).

תנאי הרישום :

1. עלות החבילה 600 ש"ח התשלום מראש בכרטיס אשראי - לא מקבלים אמריקן אקספרס 
2. יש להסדיר את מלוא התשלום לטיפולים לפני מועד תחילתו.
3. יש צורך בהפניה המאושרת בקופה, ההפניה תיהיה לשחיה טיפולית/להידרותרפיה/פיזותרפיה במים במידה ולא יאושר הטיפול דרך הקופה יגבה תשלום מלא עבור הטיפולים 180 ש"ח לטיפול.
4. הבנתי ו/או ראיתי את שיטת הטיפול/הלימוד והוראת המטפלים/מדריכים/הפיסיו והן מקובלות עליי.
5. אני מאשר/ת למרכז להשתמש בתמונות ובסרטים שיצולמו במהלך הפעילות.
6. אני מאשרת למרכז ילדי המים של לימור או מי מטעמה לשלוח לי סמס או דואר אלקטרוני .

מדיניות ביטולים

1. ביטול טיפול / שיעור 1 בחבילה (12 טיפולים) יתאפשר בהודעה של 24 שעות לפני תחילת הטיפול/השיעור בהודעה דרך האתר  limor.co.il , במידה ויבוטל שיעור פחות מ 24 שעות לפני תחילתו יגבה מחיר שיעור מלא על חשבון הלקוח, במידה והביטול הוא כתוצאה מבעיה רפואית ההודעה תתאפשר 8 שעות לפני מועד הטיפול/השיעור עם הצגת אישור רופא, אם לא יוצג אישור רופא יגבה מחיר מלא על חשבון הלקוח, מחיר טיפול המלא הינו 180 ש"ח.
2. במידה והמטופל נעדר ב- 2 טיפולים ברצף, לילדי המים של לימור בע"מ תיהיה הזכות להוציא את המטופל/ת מהמפגש הנוכחי ולהכניסו לרשימת המתנה חדשה.
3. לא ניתן לבטל את החבילה לאחר פתיחתה מכל סיבה שהיא, בין אם ביוזמת התלמיד ובין אם באישור/בהנחיית רופא. 
4. למרכז שמורה הזכות לבצע שינויים בכל המערכת , בשעות בימים ובמטפלים במיקום וכו' : בקשות המטופל ישקלו ע"י המרכז וע"ב מקום פנוי.

הצהרת בריאות למבקש להשתתף בפעילות של שחייה טיפולית/ הידרותרפיה/פיסיותרפיה  במים

מאת: הורי/אפרוטרופוס: @replace_name@  מס' ת"ז: @replace_identify_number@ 

אנו מצהירים כי לידיעתנו, ילדנו כשיר להשתתף בפעילות שחייה טיפולית/ הידרותרפיה.

כמו כן ידוע לנו כי אינו סובל מהבעיות המפורטות בהמשך המהוות מצב רפואי היכול לסכן את

בריאות הילד במהלך הטיפול. במידה וקיימת/ות בעיה/ות כמפורט :

• מחלת עור
• אלרגיות לחומרים כגון כלור / נתרן
• פצעים פתוחים
• נטייה להתעלפויות
• אפילפסיה או נטייה להתכווצויות (נדרשת השגחה צמודה )
• סובל מ SOM או נוזלים או דלקת כרונית באוזן התכונה או החיצונית
• יתר לחץ דם גבוה לא מאוזן 
• הפרעות תת לחץ דם 
• אי ספיקת לב
• הפרעות בשליטה על סוגרים
• שימוש בעדשות מגע
• הפרעות נשימה ומחלות ריאה
• לאחר אירוע מוחי (בחודשיים האחרונים )
• אי ספיקת כליות למורה (דיאליזה )
• בעיות בליעה
• פטרת (כולל וגינאלית)
• דלקות ורידים מחלות כלי דם 
• נטייה להתעלפויות (נדרשת השגחה צמודה )

לתשומת ליבכם: במידה ואתם או וילדכם סובל/ת מאחת או יותר מהבעיות, המסומנות לעיל,

כתנאי לטיפול, יש להביא מכתב אישור מהרופא המומחה המטפל במטופל/ת.

אורטופד, נוירוכירורג, אנדוקרינולוג, א.א.ג, עור, נוירולוג ילדים, המטולוג, קרדיולוג,

רופא עיניים או אחר- לפי המקרה (כי אין מניעה רפואית או סיכון מבחינה רפואית בהשתתפותו

בפעילות זו וינחה על מגבלות מתאימות וכללי זהירות בעת הטיפול.

חתימת המטופל: